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希望の日時
①  年  月  日  時ごろ
②  年  月  日  時ごろ
③  年  月  日  時ごろ

(通話の場合のみ)
希望の連絡手段をご記入ください。
例:ライン通話

場所
例:〇〇駅〇〇コンビニ前(住所)

依頼内容
例:カフェで雑談をしてほしい。

依頼の際にご希望
例:タメ口でフレンドリーにお話希望。
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